Perioperatorio
Calculadora de riesgo preoperatorio (RCRI) y nota rápida
Un flujo de trabajo guiado para la evaluación de riesgo perioperatorio con documentación lista para copiar.
Esta herramienta es una ayuda clínica y no reemplaza el juicio clínico. Verifica todas las recomendaciones con factores específicos del paciente.
Procedure Risk and Urgency
These choices set the starting branch of the guideline.
Creado y mantenido por Yasmine Abbey, MD, MSc · Última revisión:
Apoyo educativo a la decisión para profesionales sanitarios. No es consejo médico — verifique los resultados frente a su juicio clínico, los protocolos de su institución y las guías vigentes.
Cómo funciona esta calculadora de riesgo preoperatorio
La valoración médica prequirúrgica — lo que los cirujanos llaman 'autorización' o 'clearance' preoperatorio — no es un veredicto de sí o no. Es una estimación estructurada del riesgo cardíaco perioperatorio, una decisión sobre si alguna prueba cambiaría el manejo y un plan para los fármacos del paciente en torno a la cirugía. Esta herramienta recorre esa secuencia tal como la plantea la guía perioperatoria de la ACC/AHA y después reúne el resultado en una nota de consulta que puede editar y pegar en la historia clínica.
Usted introduce el riesgo del procedimiento y la urgencia, las condiciones cardíacas activas, los seis predictores del Índice de Riesgo Cardíaco Revisado (RCRI), la capacidad funcional, la medicación domiciliaria incluidos anticoagulantes y antiagregantes, la revascularización previa y los laboratorios relevantes. La calculadora devuelve la clase RCRI con su tasa aproximada de eventos, señala las condiciones que deben retrasar una cirugía electiva, redacta instrucciones sobre la medicación y, de forma opcional, pide a un modelo de IA que añada planes perioperatorios para los problemas adicionales que anote (cirrosis, corticoides crónicos, uso de opioides, infección), siempre anclados a los datos que introdujo.
Paso 1 — Primero la urgencia y las condiciones cardíacas activas
La cirugía de emergencia procede con mitigación del riesgo, no con estratificación; el estudio nunca debe retrasar una operación que salva la vida o una extremidad. En los casos electivos y sensibles al tiempo, la primera pregunta es si existe una condición cardíaca activa: síndrome coronario agudo o angina inestable, infarto reciente (menos de 60 días), insuficiencia cardíaca descompensada, arritmia significativa, bloqueo AV avanzado o valvulopatía grave sintomática. Cualquiera de ellas exige evaluación y tratamiento antes de una cirugía electiva, y la herramienta lo indica de forma explícita en la nota.
Paso 2 — La puntuación RCRI y qué significan los porcentajes
El Índice de Riesgo Cardíaco Revisado (Lee, 1999) es la calculadora de riesgo cardíaco preoperatorio más utilizada: un punto por cirugía de alto riesgo (intraperitoneal, intratorácica o vascular suprainguinal), cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular, diabetes tratada con insulina y creatinina mayor de 2,0 mg/dL. La herramienta traduce el total a la tasa aproximada de eventos cardíacos adversos mayores que usa la guía ACC/AHA: cerca del 0,4 % con 0 puntos, 1,0 % con 1, 2,4 % con 2 y 5,4 % o más con 3 o más.
El RCRI es deliberadamente simple, por eso viaja bien, pero se derivó antes de la atención perioperatoria moderna, infraestima el riesgo en cirugía vascular y lo sobreestima en algunos procedimientos de bajo riesgo. Cuando necesite una estimación específica del procedimiento, la calculadora NSQIP (por código CPT) o el modelo Gupta MICA son los complementos; la nota deja un campo para registrar la estimación NSQIP junto al RCRI.
Paso 3 — Capacidad funcional: METs, dos tramos de escaleras y el DASI
Si el paciente tiene riesgo elevado (RCRI de 1 o más, o un procedimiento de mayor riesgo), la siguiente pregunta es la capacidad funcional. Quien sube dos tramos de escaleras o una cuesta sin detenerse realiza aproximadamente 4 equivalentes metabólicos (METs) o más, y en ese caso las pruebas cardíacas adicionales rara vez cambian el manejo. El Duke Activity Status Index (DASI) es un cuestionario validado que estima los METs con más fiabilidad que la impresión del clínico; el estudio METS (Wijeysundera, 2018) mostró que la valoración subjetiva funcionaba mal mientras que el DASI predecía desenlaces, por lo que la herramienta acepta una puntuación DASI cuando la tiene.
Por debajo de 4 METs, o cuando la capacidad es desconocida, la guía permite una prueba de estrés farmacológica solo si el resultado cambiaría la decisión de operar o el plan perioperatorio. Un ecocardiograma en reposo es razonable ante valvulopatía sospechada o en empeoramiento o disnea no explicada, y un ECG preoperatorio es razonable en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida sometidos a cirugía de riesgo elevado. No se recomiendan pruebas rutinarias en pacientes de bajo riesgo ni antes de procedimientos de bajo riesgo.
Paso 4 — Medicación: continuar, suspender o iniciar
- Betabloqueantes: continuar el domiciliario; no iniciar el día de la cirugía. Si está indicado de novo, iniciarlo al menos una semana antes y titular según frecuencia cardíaca y presión arterial.
- Estatinas: continuar; iniciar en cirugía vascular o si hay otra indicación.
- Inhibidores de SGLT2: suspender 3–4 días antes (ertugliflozina 4 días) para reducir el riesgo de cetoacidosis euglucémica.
- IECA y ARA-II: es razonable omitir la dosis de la mañana de la cirugía en la mayoría de los casos electivos; reanudar cuando el paciente esté euvolémico y estable.
- Warfarina: suele suspenderse unos 5 días antes con control de INR; el puente con heparina se reserva para riesgo trombótico muy alto (TEV reciente, válvula mitral mecánica, ictus previo con fibrilación auricular) y se decide con cirugía y anestesia.
- ACOD (apixabán, rivaroxabán, edoxabán, dabigatrán): suspender 1–2 días para procedimientos de bajo riesgo hemorrágico y 2–4 días para los de alto riesgo, más tiempo con insuficiencia renal, sobre todo con dabigatrán. Sin puente.
- Antiagregantes: continuar el ácido acetilsalicílico cuando hay un stent coronario o evento reciente salvo objeción del cirujano; la cirugía electiva se difiere al menos 30 días tras un stent metálico e idealmente 6 meses tras un stent farmacoactivo, suspendiendo el inhibidor de P2Y12 5–7 días antes cuando deba retirarse.
Más allá del corazón: los problemas que añade la nota
El riesgo cardíaco es el núcleo de la valoración, pero rara vez es toda la consulta. La herramienta permite señalar riesgo hemorrágico, infección activa, corticoides crónicos (dosis de estrés), cirrosis (con la estimación VOCAL-Penn si la tiene), consumo de alcohol (precauciones de abstinencia, tiamina antes de la glucosa) y uso crónico de opioides o tratamiento sustitutivo (continuar la terapia basal, planificar analgesia multimodal). Cuando añade una línea de antecedentes — 'HTA, ERC, diabetes insulinodependiente' — el paso de IA convierte cada uno en su propio encabezado de problema con uno a tres puntos perioperatorios, usando solo los datos introducidos. Nunca inventa laboratorios ni diagnósticos, y la nota sigue siendo suya para editarla.
Lo que esta herramienta no hace
No 'autoriza' a un paciente. Documenta el riesgo y un plan para que los equipos quirúrgico y anestésico decidan de forma informada con el paciente. No sustituye a una calculadora específica del procedimiento cuando se necesita, no estima el riesgo pulmonar ni la fragilidad, y no tiene en cuenta protocolos institucionales que pueden diferir de los valores por defecto de la guía. Cada recomendación debe contrastarse con el paciente que tiene delante.
Preguntas frecuentes
¿Qué es la valoración prequirúrgica y es correcto hablar de 'autorización'?
La valoración preoperatoria es una estimación del riesgo perioperatorio, una decisión sobre si alguna prueba cambiaría el manejo y un plan de medicación para los días en torno a la cirugía. Las guías desaconsejan la palabra 'autorización' porque ninguna valoración elimina el riesgo quirúrgico; la consulta documenta riesgo y optimización, y el equipo quirúrgico decide con el paciente. Esta calculadora produce esa documentación.
¿Cómo se calcula la puntuación RCRI?
Un punto por cada uno: cirugía de alto riesgo (intraperitoneal, intratorácica o vascular suprainguinal), antecedente de cardiopatía isquémica, de insuficiencia cardíaca, de enfermedad cerebrovascular (ictus o AIT), diabetes tratada con insulina y creatinina preoperatoria mayor de 2,0 mg/dL. Las tasas aproximadas de eventos cardíacos mayores son 0,4 % con 0 puntos, 1,0 % con 1, 2,4 % con 2 y 5,4 % o más con 3 o más.
¿Qué diferencia hay entre el RCRI y el índice de Goldman?
El índice de Goldman (1977) fue la primera escala multivariable de riesgo cardíaco para cirugía no cardíaca, con nueve factores ponderados. El Índice de Riesgo Cardíaco Revisado (Lee, 1999) lo simplificó a seis predictores de igual peso y es la versión que usan las guías actuales y esta calculadora. En la práctica, quien busca una 'escala de Goldman calculadora' casi siempre necesita el RCRI.
¿Qué son los METs en la valoración preoperatoria?
Los METs (equivalentes metabólicos) describen la capacidad funcional. Cuatro METs — subir dos tramos de escaleras, subir una cuesta o caminar a paso rápido en llano — es el umbral de las guías perioperatorias: con 4 METs o más, las pruebas cardíacas adicionales rara vez cambian el manejo. Como la estimación del clínico es poco fiable, se prefiere el cuestionario DASI; una puntuación DASI de unos 34 corresponde a 4 METs.
¿Cuándo necesita un paciente una prueba de estrés o un ecocardiograma antes de la cirugía?
Solo cuando el resultado cambiaría el manejo. La guía ACC/AHA apoya la prueba de estrés farmacológica en pacientes de riesgo elevado con capacidad funcional mala o desconocida si alterará la decisión de operar o el plan perioperatorio, y el ecocardiograma en reposo ante valvulopatía sospechada o en empeoramiento, disnea no explicada o insuficiencia cardíaca con cambio clínico. No se recomiendan pruebas rutinarias antes de cirugía de bajo riesgo ni en pacientes que alcanzan 4 METs.
¿Deben iniciarse betabloqueantes antes de la cirugía?
Continúe el betabloqueante que el paciente ya toma. No lo inicie el día de la cirugía: el ensayo POISE mostró que el metoprolol a dosis altas el mismo día reducía el infarto pero aumentaba el ictus y la mortalidad. Si está indicado de novo, inícielo al menos 7 días antes y titule según frecuencia cardíaca y presión arterial.
¿Cuánto tiempo se suspende un ACOD antes de la cirugía y hace falta puente?
Para apixabán, rivaroxabán y edoxabán: suspender 1 día antes de un procedimiento de bajo riesgo hemorrágico y 2 días antes de uno de alto riesgo (protocolo PAUSE); para dabigatrán, ampliar a 2 y 4 días con función renal reducida. No se usa puente con heparina para los ACOD. La warfarina es distinta: suele suspenderse 5 días antes y el puente se reserva para riesgo trombótico muy alto.
¿Existe una calculadora de mortalidad preoperatoria?
El RCRI estima eventos cardíacos mayores, no mortalidad. Para la mortalidad y las complicaciones específicas del procedimiento use la calculadora de riesgo quirúrgico ACS NSQIP, que requiere el código CPT y los factores del paciente; el modelo Gupta MICA estima infarto o parada cardíaca perioperatorios. Esta herramienta deja un campo para la estimación NSQIP de modo que ambas cifras aparezcan en la misma nota.
Referencias
- Thompson A, Fleischmann KE, Smilowitz NR, et al. 2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM guideline for perioperative cardiovascular management for noncardiac surgery. Circulation. 2024;150(19):e351–e442.
- Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100(10):1043–1049.
- Wijeysundera DN, Pearse RM, Shulman MA, et al. Assessment of functional capacity before major non-cardiac surgery (METS). Lancet. 2018;391(10140):2631–2640.
- Gupta PK, Gupta H, Sundaram A, et al. Development and validation of a risk calculator for prediction of cardiac risk after surgery. Circulation. 2011;124(4):381–387.
- Douketis JD, Spyropoulos AC, Duncan J, et al. Perioperative management of patients with atrial fibrillation receiving a direct oral anticoagulant (PAUSE). JAMA Intern Med. 2019;179(11):1469–1478.
- POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial). Lancet. 2008;371(9627):1839–1847.
- Mahmud N, Fricker Z, Hubbard RA, et al. Risk prediction models for post-operative mortality in patients with cirrhosis (VOCAL-Penn). Hepatology. 2021;73(1):204–218.