Périopératoire
Calculateur de risque préopératoire (RCRI) et QuickNote
Un flux de travail guidé pour l'évaluation du risque périopératoire avec documentation prête à copier.
Cet outil est une aide clinique et ne remplace pas le jugement clinique. Vérifiez toutes les recommandations avec les facteurs spécifiques au patient.
Procedure Risk and Urgency
These choices set the starting branch of the guideline.
Créé et maintenu par Yasmine Abbey, MD, MSc · Dernière revue:
Aide éducative à la décision destinée aux cliniciens. Ne constitue pas un avis médical — vérifiez les résultats au regard de votre jugement clinique, des protocoles de votre établissement et des recommandations en vigueur.
Comment fonctionne ce calculateur de risque préopératoire
L'évaluation médicale préopératoire — ce que les chirurgiens appellent « clearance » ou « feu vert » préopératoire — n'est pas un verdict oui ou non. C'est une estimation structurée du risque cardiaque périopératoire, une décision sur l'utilité d'un examen complémentaire et un plan pour les médicaments du patient autour de l'intervention. Cet outil suit cette séquence telle que la présente la recommandation périopératoire de l'ACC/AHA, puis assemble le résultat en une note de consultation que vous pouvez modifier et coller dans le dossier.
Vous saisissez le risque de l'intervention et son urgence, les affections cardiaques actives, les six prédicteurs de l'indice de risque cardiaque révisé (RCRI), la capacité fonctionnelle, les traitements habituels y compris anticoagulants et antiagrégants, une revascularisation antérieure et les examens biologiques pertinents. Le calculateur renvoie la classe RCRI avec son taux d'événements approximatif, signale les affections qui doivent retarder une chirurgie programmée, rédige les consignes médicamenteuses et, en option, demande à un modèle d'IA d'ajouter des plans périopératoires pour les problèmes supplémentaires que vous notez (cirrhose, corticothérapie chronique, opioïdes, infection), toujours ancrés aux données saisies.
Étape 1 — L'urgence et les affections cardiaques actives d'abord
La chirurgie en urgence se fait avec une réduction du risque, pas une stratification ; le bilan ne doit jamais retarder une intervention qui sauve la vie ou un membre. Pour les cas programmés ou semi-urgents, la première question est l'existence d'une affection cardiaque active : syndrome coronarien aigu ou angor instable, infarctus récent (moins de 60 jours), insuffisance cardiaque décompensée, arythmie significative, bloc AV de haut degré ou valvulopathie sévère symptomatique. Chacune impose une évaluation et un traitement avant toute chirurgie programmée, et l'outil l'indique explicitement dans la note.
Étape 2 — Le score RCRI et la signification des pourcentages
L'indice de risque cardiaque révisé (Lee, 1999) est le calculateur de risque cardiaque préopératoire le plus utilisé : un point pour une chirurgie à haut risque (intrapéritonéale, intrathoracique ou vasculaire sus-inguinale), une cardiopathie ischémique, une insuffisance cardiaque, une maladie cérébrovasculaire, un diabète insulinotraité et une créatinine supérieure à 2,0 mg/dL. L'outil convertit le total en taux approximatif d'événements cardiaques majeurs utilisé par la recommandation ACC/AHA : environ 0,4 % pour 0 point, 1,0 % pour 1, 2,4 % pour 2 et 5,4 % ou plus pour 3 points et plus.
Le RCRI est volontairement simple, mais il a été établi avant les soins périopératoires modernes, sous-estime le risque en chirurgie vasculaire et le surestime pour certaines interventions à faible risque. Pour une estimation propre à l'intervention, le calculateur NSQIP (par code CPT) ou le modèle Gupta MICA sont les compléments ; la note prévoit un champ pour l'estimation NSQIP à côté du RCRI.
Étape 3 — Capacité fonctionnelle : METs, deux étages et le DASI
Si le patient est à risque accru (RCRI de 1 ou plus, ou intervention à risque plus élevé), la question suivante est la capacité fonctionnelle. Un patient qui monte deux étages ou une côte sans s'arrêter réalise environ 4 équivalents métaboliques (METs) ou plus, et dans ce cas des examens cardiaques supplémentaires changent rarement la prise en charge. Le Duke Activity Status Index (DASI) est un questionnaire validé qui estime les METs de façon plus fiable que l'impression du clinicien ; l'étude METS (Wijeysundera, 2018) a montré que l'évaluation subjective était peu performante alors que le DASI prédisait les complications, c'est pourquoi l'outil accepte un score DASI.
En dessous de 4 METs, ou lorsque la capacité est inconnue, la recommandation n'autorise une épreuve de stress pharmacologique que si le résultat modifierait la décision d'opérer ou le plan périopératoire. Une échocardiographie de repos est raisonnable en cas de valvulopathie suspectée ou aggravée ou de dyspnée inexpliquée, et un ECG préopératoire est raisonnable chez les patients avec maladie cardiovasculaire connue avant une chirurgie à risque accru. Les examens systématiques chez les patients à faible risque ou avant une intervention à faible risque ne sont pas recommandés.
Étape 4 — Médicaments : poursuivre, suspendre ou débuter
- Bêtabloquants : poursuivre le traitement habituel ; ne pas débuter le jour de l'intervention. Si une indication nouvelle existe, débuter au moins une semaine avant et titrer selon la fréquence cardiaque et la pression artérielle.
- Statines : poursuivre ; débuter en chirurgie vasculaire ou en cas d'autre indication.
- Inhibiteurs du SGLT2 : suspendre 3 à 4 jours avant (ertugliflozine 4 jours) pour réduire le risque d'acidocétose euglycémique.
- IEC et ARA II : il est raisonnable de ne pas donner la dose du matin de l'intervention dans la plupart des cas programmés ; reprendre une fois le patient euvolémique et stable.
- Warfarine : généralement arrêtée environ 5 jours avant avec contrôle de l'INR ; le relais par héparine est réservé au risque thrombotique très élevé (MTEV récente, valve mitrale mécanique, AVC antérieur avec fibrillation atriale) et se décide avec la chirurgie et l'anesthésie.
- AOD (apixaban, rivaroxaban, edoxaban, dabigatran) : suspendre 1 à 2 jours pour les gestes à faible risque hémorragique et 2 à 4 jours pour les gestes à haut risque, plus longtemps en cas d'insuffisance rénale, surtout pour le dabigatran. Pas de relais.
- Antiagrégants : poursuivre l'aspirine en présence d'un stent coronaire ou d'un événement récent sauf objection du chirurgien ; la chirurgie programmée est différée d'au moins 30 jours après un stent nu et idéalement 6 mois après un stent actif, l'inhibiteur de P2Y12 étant arrêté 5 à 7 jours avant lorsqu'il doit l'être.
Au-delà du cœur : les problèmes que la note ajoute
Le risque cardiaque est le cœur de l'évaluation, mais rarement toute la consultation. L'outil permet de signaler un risque hémorragique, une infection active, une corticothérapie chronique (doses de stress), une cirrhose (avec l'estimation VOCAL-Penn si vous l'avez), une consommation d'alcool (précautions de sevrage, thiamine avant le glucose) et un usage chronique d'opioïdes ou un traitement de substitution (poursuivre le traitement de base, prévoir une analgésie multimodale). Lorsque vous ajoutez une ligne d'antécédents — « HTA, IRC, diabète insulinodépendant » — l'étape d'IA transforme chacun en un problème distinct avec un à trois points périopératoires, à partir des seules données saisies. Elle n'invente jamais de résultats ni de diagnostics, et la note reste la vôtre.
Ce que cet outil ne fait pas
Il ne « donne pas le feu vert ». Il documente le risque et un plan pour que les équipes chirurgicale et anesthésique décident de façon éclairée avec le patient. Il ne remplace pas un calculateur propre à l'intervention lorsqu'il en faut un, n'estime ni le risque pulmonaire ni la fragilité, et ne tient pas compte des protocoles locaux qui peuvent différer des valeurs par défaut ci-dessus. Chaque recommandation doit être confrontée au patient que vous avez devant vous.
Questions fréquentes
Qu'est-ce que l'évaluation préopératoire, et peut-on parler de « feu vert » ?
L'évaluation préopératoire est une estimation du risque périopératoire, une décision sur l'utilité d'un examen et un plan médicamenteux pour les jours entourant l'intervention. Les recommandations déconseillent le terme « feu vert » parce qu'aucune évaluation ne rend la chirurgie sans risque ; la consultation documente le risque et l'optimisation, et l'équipe chirurgicale décide avec le patient. Ce calculateur produit cette documentation.
Comment calcule-t-on le score RCRI ?
Un point pour chacun : chirurgie à haut risque (intrapéritonéale, intrathoracique ou vasculaire sus-inguinale), antécédent de cardiopathie ischémique, d'insuffisance cardiaque, de maladie cérébrovasculaire (AVC ou AIT), diabète insulinotraité et créatinine préopératoire supérieure à 2,0 mg/dL. Les taux approximatifs d'événements cardiaques majeurs sont de 0,4 % pour 0 point, 1,0 % pour 1, 2,4 % pour 2 et 5,4 % ou plus pour 3 points et plus.
Quelle différence entre le RCRI et l'indice de Goldman ?
L'indice de Goldman (1977) fut le premier score multivarié de risque cardiaque en chirurgie non cardiaque, avec neuf facteurs pondérés. L'indice révisé (Lee, 1999) l'a simplifié en six prédicteurs de poids égal ; c'est la version utilisée par les recommandations actuelles et par ce calculateur.
Que sont les METs dans l'évaluation préopératoire ?
Les METs (équivalents métaboliques) décrivent la capacité fonctionnelle. Quatre METs — monter deux étages, gravir une côte ou marcher d'un bon pas sur terrain plat — sont le seuil des recommandations périopératoires : à 4 METs ou plus, des examens cardiaques supplémentaires changent rarement la prise en charge. L'estimation du clinicien étant peu fiable, le questionnaire DASI est préféré ; un score DASI d'environ 34 correspond à 4 METs.
Quand faut-il une épreuve de stress ou une échocardiographie avant la chirurgie ?
Seulement lorsque le résultat changerait la prise en charge. La recommandation ACC/AHA soutient l'épreuve de stress pharmacologique chez les patients à risque accru avec capacité fonctionnelle faible ou inconnue si elle modifie la décision d'opérer ou le plan périopératoire, et l'échocardiographie de repos en cas de valvulopathie suspectée ou aggravée, de dyspnée inexpliquée ou d'insuffisance cardiaque avec changement clinique. Les examens systématiques avant une chirurgie à faible risque, ou chez un patient capable de 4 METs, ne sont pas recommandés.
Faut-il débuter un bêtabloquant avant la chirurgie ?
Poursuivez le bêtabloquant déjà pris. N'en débutez pas le jour de l'intervention : l'essai POISE a montré que le métoprolol à forte dose le jour même réduisait l'infarctus mais augmentait les AVC et la mortalité. En cas d'indication nouvelle, débutez au moins 7 jours avant et titrez selon la fréquence cardiaque et la pression artérielle.
Combien de temps suspendre un AOD avant la chirurgie, et faut-il un relais ?
Pour l'apixaban, le rivaroxaban et l'edoxaban : suspendre 1 jour avant un geste à faible risque hémorragique et 2 jours avant un geste à haut risque (protocole PAUSE) ; pour le dabigatran, 2 et 4 jours en cas de fonction rénale réduite. Aucun relais par héparine pour les AOD. La warfarine est différente : arrêt habituel 5 jours avant, relais réservé au risque thrombotique très élevé.
Existe-t-il un calculateur de mortalité préopératoire ?
Le RCRI estime les événements cardiaques majeurs, pas la mortalité. Pour la mortalité et les complications propres à l'intervention, utilisez le calculateur de risque chirurgical ACS NSQIP (code CPT et facteurs du patient) ; le modèle Gupta MICA estime l'infarctus ou l'arrêt cardiaque périopératoire. Cet outil prévoit un champ pour l'estimation NSQIP afin que les deux chiffres figurent dans la même note.
Références
- Thompson A, Fleischmann KE, Smilowitz NR, et al. 2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM guideline for perioperative cardiovascular management for noncardiac surgery. Circulation. 2024;150(19):e351–e442.
- Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100(10):1043–1049.
- Wijeysundera DN, Pearse RM, Shulman MA, et al. Assessment of functional capacity before major non-cardiac surgery (METS). Lancet. 2018;391(10140):2631–2640.
- Gupta PK, Gupta H, Sundaram A, et al. Development and validation of a risk calculator for prediction of cardiac risk after surgery. Circulation. 2011;124(4):381–387.
- Douketis JD, Spyropoulos AC, Duncan J, et al. Perioperative management of patients with atrial fibrillation receiving a direct oral anticoagulant (PAUSE). JAMA Intern Med. 2019;179(11):1469–1478.
- POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial). Lancet. 2008;371(9627):1839–1847.
- Mahmud N, Fricker Z, Hubbard RA, et al. Risk prediction models for post-operative mortality in patients with cirrhosis (VOCAL-Penn). Hepatology. 2021;73(1):204–218.